Coronavírus e os remédios do coração: parte 2

24 outubro, 2020


Em 02 de maio de 2020 postei o texto “Coronavírus e os remédios do coração”, nesse blog, no qual orientei a você paciente, não suspender um grupo específico de remédios que tratam hipertensão arterial ou insuficiência cardíaca, sem a devida orientação médica. Essa suspensão poderia ter ocorrido pois existia uma hipótese que, em pacientes utilizando medicações da classe inibidoras da enzima conversora de angiotensina (IECA), exemplos captopril e ramipril, e da classe bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA), exemplos losartana, valsartana e olmesartana, que são medicações bem comuns, poderiam desenvolver formas graves caso apresentassem infecção por coronavírus-19. No entanto, até aquele momento, não tínhamos provas que isso poderia ser verdadeiro, então todas as Sociedades Médicas de Cardiologia orientavam que aquelas medicações não deveriam ser suspensas.

E é com grande felicidade que venho comentar um grande estudo que favorece a orientação que já imaginávamos, caro paciente, “NÃO DEIXE DE TOMAR OS SEUS REMÉDIOS”, sem a devida orientação médica. 

Com a liderança do pesquisador brasileiro Dr. Renato Lopes, foi apresentado no European Society of Cardiology Congress 2020 The Digital Experience em 01 de setembro de 2020, um dos congressos mais importantes da cardiologia em todo o mundo, o estudo “BRACE CORONA”, o estudo mais importante até o momento que mostra respostas em relação a dúvida que tínhamos. Será que aqueles remédios que citei anteriormente, muito comuns em uso na nossa prática clínica, como losartana e captopril, poderiam causar algum malefício se o paciente viesse a apresentar infecção pelo coronavírus 19?

E a resposta é: usar medicações do grupo dos IECA e BRA não influenciam o grau de gravidade que o paciente pode evoluir caso apresente infecção por coronavírus 19. Ou seja, as medicações devem ser mantidas em uso regular conforme indicado pelo seu médico. 

Esse estudo é um grande orgulho para nós por diversos motivos. É um estudo brasileiro, patrocinado pelo Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino e pelo Instituto Brasileiro de Pesquisa Clínica. É o melhor estudo até o momento, em todo o mundo, realizado com extrema qualidade, e nos ajuda com uma resposta científica que podemos usar na prática de forma imediata: vamos manter os remédios em uso regular. Em caso de dúvida, entre em contato ou agende uma consulta hoje mesmo. 


Referência

Continuing versus suspending angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: Impact on adverse outcomes in hospitalized patients with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2)--The BRACE CORONA Trial. 

Lopes, Renato D;  Macedo, Ariane Vieira Scarlatelli;  de Barros E Silva, Pedro Gabriel Melo;  Moll-Bernardes, Renata Junqueira;  Feldman, Andre;  D'Andréa Saba Arruda, Guilherme;  de Souza, Andrea Silvestre;  de Albuquerque, Denilson Campos;  Mazza, Lilian;  Santos, Mayara Fraga;  Salvador, Natalia Zerbinatti;  Gibson, C Michael;  Granger, Christopher B;  Alexander, John H;  de Souza, Olga Ferreira.  

Am Heart J ; 226: 49-59, 2020 08.

 

Hipertensão e câncer: uma tarefa para hoje!

21 setembro, 2020

    Artigo destinado aos profissionais da saúde.

    Publicado em cardiologiador.online 

    

    As doenças do aparelho cerebrovascular constituem a principal causa de mortalidade no nosso país e no mundo. A hipertensão arterial descontrolada tem relação direta com morte cardiovascular e cada vez mais seu controle intensivo têm mostrado resultados positivos em grandes estudos atuais. Dados do nosso país mostram que 32,5% da população são hipertensos e até 60% dos idosos são hipertensos. Logo após as doenças cerebrovasculares, as neoplasias são a segunda causa de morte no mundo. Comparando com a população em geral, a prevalência de hipertensão arterial na população oncológica é muito maior, e isso se deve a relação multidimensional que a hipertensão arterial tem com o câncer. O tabagismo, diabetes mellitus e dislipidemia são fatores de risco comuns para o desenvolvimento de hipertensão arterial, insuficiência renal crônica e doenças cardiovasculares. Alguns tipos de neoplasias ou o seu tratamento podem levar à insuficiência renal crônica e essa, por sua vez, causar aumento dos valores pressóricos e assim resultar em doenças cardiovasculares. Dessa forma, compreender que o paciente oncológico deve ter uma avaliação minuciosa da sua pressão arterial consiste a meta fundamental de qualquer ambulatório de cardiologia e cardio-oncologia, pois a hipertensão arterial é o fator de risco modificável mais importante em redução do risco cardiovascular nessa população.

    O avanço no tratamento do câncer resultou em maior número de sobreviventes. Caminhando junto com os sobreviventes, temos pacientes em tratamento oncológico por longa data, fazendo com que o câncer seja visto como uma doença crônica, assim como a dislipidemia e o diabetes mellitus. Assim como essas últimas, devemos questionar ao paciente quanto ao tempo do diagnóstico oncológico, qual o tratamento já finalizado ou em curso. Uma forma simples seria solicitar o contato do oncologista ou entregando um relatório para o paciente entregar ao seu oncologista, solicitando a descrição do tratamento. É muito importante compreender a terapia em curso pois existem tratamentos do câncer que causam aumentos sustentáveis dos valores pressóricos, e assim atribuir à essa hipertensão como essencial é um erro diagnóstico. Não só isso, não diagnosticar hipertensão nesse grupo de pacientes pode levar a intercorrências e desfechos graves durante o curso do tratamento, atrasando a terapia oncológica e refletindo em uma pior sobrevida.

     Algumas classes de medicações na oncologia podem causar aumento dos valores pressóricos conforme seu uso. Uma delas são os inibidores de tirosina quinase (ITK’s) com atividade anti-fator de endotélio vascular (anti-VEFG).  Essa classe está relacionada em até 1/3 de novos diagnósticos de hipertensão arterial em pacientes que iniciaram o tratamento oncológico.  As quinases são glicoproteínas envolvidas em sinais e funções celulares, funções que estão hiperativas e com maior expressão nas células neoplásicas. O objetivo dessa grande ativação é elevar o potencial de angiogênese tumoral, e assim criar novos tecidos vasculares e também propiciando o surgimento de metástases. Inibir essas quinases tornou-se um alvo dos novos tratamentos oncológicos e realmente revolucionou a oncologia principalmente a partir dos anos 2000.  Por outro lado, conforme o uso dessas terapias, descobriu-se que essas mesmas quinases inibidas desempenhavam um efeito na homeostase vascular dos tecidos saudáveis e inibindo-as, resultava em toxicidade vascular, causando principalmente hipertensão arterial sistêmica, além também de tromboses arteriais e venosas. Alguns exemplos das medicações estão relacionados no quadro abaixo, assim como a incidência de hipertensão conforme o seu uso:

 Incidência de nova hipertensão arterial conforme o uso dos inibidores de tirosina quinase, de acordo com os principais metanálises atuais. A classificação de hipertensão utilizada é a do Cancer National institute (http://ctep.cancer/gov).


    A avaliação cardiovascular do paciente oncológico, além de focar nos fatores de risco como tabagismo, obesidade, e sedentarismo, deve voltar-se a terapia oncológica finalizada ou em curso e sua relação com toxicidade vascular, como é o caso dos inibidores de tirosina quinase anti-VEGF.  O objetivo é sempre focar em manter o tratamento indicado pelo oncologista desde que as metas do controle pressórico estejam adequadas. A população oncológica foi excluída dos estudos que avaliaram meta pressórica e desfechos cardiovasculares porém é preconizado valores menores de 130×80 mmHg baseados nos grandes estudos mais recentes. É sugerido iniciar tratamento com IECA/BRA sempre que evidenciado proteinúria. Os bloqueadores dos canais de cálcio dihidropiridinas, como anlodipino e nifedipino, são também a classe de escolha para o início de tratamento. Devido distúrbios hidroeletrolíticos durante a terapia do câncer deve-se evitar o uso de diuréticos. Estimular hábitos de vida saudáveis como dieta balanceada e atividade física regular também fazem parte da avaliação, estimulando inclusive durante o tratamento oncológico. O grande avanço na terapia do câncer nos impõe a importante tarefa em reduzir desfechos cardiovasculares adversos nos pacientes com seu tratamento em curso ou nos sobreviventes. Uma orientação com grande benefício seria estimular a monitorização da pressão arterial em domicílio com aparelhos automáticos, em todo paciente oncológico.  Em 10 pacientes atendidos em qualquer centro oncológico, estaríamos diagnosticando 3 novos hipertensos. Essa é a nossa tarefa.

 

 

 

Referências

1 – Cohen et al. Hypertension in Cancer Patients. JACC: cardiooncology, vol 1, n 2, December 2019:238–51;

2 – SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSAO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq. Bras. Cardiol. [online]. 2010, vol.95, n.1, suppl.1 [cited  2020-09-07], pp.I-III. Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2010001700001&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0066-782X.  https://doi.org/10.1590/S0066-782X2010001700001.

3- Li W, Croce K, Steensma DP, McDermott DF, Ben-Yehuda O, Moslehi J. Vascular and Metabolic Implications of Novel Targeted Cancer Therapies: Focus on Kinase Inhibitors. J Am Coll Cardiol 2015; 66:1160–78.

4 – Wright JT Jr., Williamson JD, Whelton PK, et al., SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure con- trol. N Engl J Med 2015;373:2103–16.

5 –  Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al., ACCORD Study Group. Effects of intensive blood- pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575–85.

6 –  Agarwal M, Thareja N, Benjamin M, Akhondi A, Mitchell GD. Tyrosine kinase inhibitor-induced hypertension. Curr Oncol Rep 2018;20:65.

 

Anticoagulação no paciente com câncer: vivemos um momento empolgante.

18 agosto, 2020


Artigo destinado aos profissionais da saúde. 

Publicado em cardiologiador.online 17/08/2020.


O câncer representa um estado de hipercoagulabilidade aumentando o risco de tromboses e tromboembolismo venoso (TEV). As células tumorais ativam a cascata de coagulação através da síntese e liberação de substâncias procoagulantes, antifibrinolíticos e fatores de agregação plaquetária, além de citocinas pró-inflamatórias e moléculas de adesão. Somado à essa fisiopatologia, a inserção de catéter para quimioterapia, procedimentos cirúrgicos, internações frequentes e inatividade são fatores que aumentam o risco de TEV nos pacientes oncológicos.  O próprio tratamento do câncer aumenta o risco de tromboses venosas e arteriais, como por exemplo a hormonioterapia e também os inibidores de tirosina quinase com atividade anti-VEGF (anti fator de crescimento derivado de endotélio vascular).

O resultado dessa complexa fisiopatologia e fatores predisponentes se mostra na incidência em que o TEV se apresenta assim como a taxa de óbito por essa doença. Pacientes com TEV, até 20% podem apresentar uma neoplasia maligna, e dos pacientes que desenvolvem TEV sem um fator predisponente, até 10% podem desenvolver câncer nos próximos dois anos.  Ter câncer e TEV significa três vezes maior chance de óbito e recorrência de TEV em comparação aos pacientes sem câncer. Dos pacientes internados por câncer, um a cada 7 pacientes morrem devido a tromboembolismo pulmonar (TEP).  Os tipos de câncer com maior incidência de TEV são estômago, pâncreas, ovário e cérebro.

Compreendendo a importância que o TEV representa no paciente oncológico, logo que diagnosticado, seja pela suspeita ou mesmo incidental, devemos logo iniciar o tratamento. No entanto, indicar uma terapia anticoagulante no paciente oncológico muitas vezes não é uma tarefa simples.  Após o estudo CLOT (estudo randomizando comparando heparina de baixo peso molecular versus terapia anticoagulante oral para prevenir recorrência de trombose venosa no paciente com câncer) foi estabelecido nos guidelines de 2016 que a heparina de baixo peso molecular é a terapia de escolha nos pacientes oncológicos, em comparação aos antagonistas da vitamina k. Entretanto, indicar um anticoagulante com uso subcutâneo duas vezes ao dia, doloroso, predispondo a equimoses e hematomas de parede, além do seu enorme custo mensal, torna a adesão e o tratamento tarefas bem complicadas.

A partir de 2013, o surgimento dos anticoagulantes de ação direta (Doac’s) demostraram que seu uso é seguro e eficaz nos pacientes com TEV em relação aos antagonistas da vitamina K, isso na população geral. Os pacientes oncológicos ou eram excluídos ou representavam uma pequena porcentagem dos pacientes no estudo. Recentemente, grandes estudos randomizados comparando heparina de baixo peso molecular com os Doac’s demostraram que esses são seguros na prevenção da recorrência do TEV nos pacientes com câncer. Esses estudos são:  Hokusai VTE Cancer (Edoxabana para o tratamento do câncer associado a tromboembolismo venoso), SELECT-D (comparação de um inibidor oral do fator Xa com heparina de baixo peso molecular nos pacientes com câncer e tromboembolismo venoso: resultado de um estudo randomizado) e ADAM VTE (apixabana e deltaparina em doenças malignidades ativas associado a tromboembolismo venoso). O estudo mais recente de 2020, CARAVAGGIO (apixabana para o tratamento do tromboembolismo venoso), que comparou apixabana com uma heparina de baixo peso molecular, além de mostrar a eficácia e a segurança na recorrência do TEV em pacientes com câncer, também mostrou que essa medicação não elevava o risco de sangramentos em pacientes com neoplasias do trato gastrointestestinal, esse último um fator que representava um limitante das medicações dos estudos anteriores. Uma comparação das características dos estudos está demostrando na tabela 1 abaixo:

ESTUDONIntervençãoControleResultado primárioDesfecho de segurança
CARAVAGGIO20201,155ApixabanaDelteparinaRecorrência TEV.Sangramento maior.
ADAM-VTE

2020

300ApixabanaDelteparinaSangramento maior.Recorrência TEV.
Hokusai VTE Cancer

2018

1,046EdoxabanaDelteparinaRecorrência TEV ou sangramento maior.Sangramento maior.
SELECT-D4

2018

406RivaroxabanaDelteparinaRecorrência do tromboembolismo.Sangramento maior e sangramento relevante não maior.

 

1 – CARAVAGGIO (apixabana para o tratamento do tromboembolismo venoso), Agnelli et al. 2020,

2 – ADAM VTE (apixabana e deltaparina em doenças malignidades ativas associado a tromboembolismo venoso).  McBane et al. 2020.

3- Hokusai VTE Cancer (Edoxabana para o tratamento do câncer associado a tromboembolismo venoso). Raskab et al. 2018.

4 -SELECT-D (comparação de um inibidor oral do fator Xa com heparina de baixo peso molecular nos pacientes com câncer e tromboembolismo venoso: resultado de um estudo randomizado). Young et al. 2018.

 

O paciente oncológico tem um risco elevado para trombose e também para sangramento. São pacientes que muitas vezes estão emagrecidos, com anemia, plaquetopenia, apresentam sintomas como vômitos e desidratação podendo levar a alteração da função renal e dessa forma um risco maior da toxicidade pelos anticoagulantes. Uma metanálise recente publicada em junho de 2020 no JACC cardiooncology que analisou os 4 estudos da tabela 1, mostrou que o risco de sangramento maior não é significante, porém o sangramento clinicamente relevante que não preenche critério para sangramento maior, realmente ocorreu em maior número com os Doac’s em relação a heparina, e isso mostra que devemos ter cautela no seguimento desses pacientes em tratamento especialmente em neoplasias presentes no trato gastrointestinal. A tabela 2 abaixo mostra as definições de sangramento utilizadas nos 4 estudos:

ESTUDOSangramento maiorSangramento clinicamente relevante não maior
CARAVAGGIO2020

Agnelli et al.

Queda no HB maior que 2 g/dl; necessidade de transfusão; sangramento em locais críticos; necessidade de intervenção cirúrgica.Alteração hemodinâmica; hematoma espontâneo; hemátúria; epistaxe com necessidade de tamponamento, hemoptise e hematêmese com necessidade de endoscopia, outro sangramento clinico sem critério para maior.
ADAM-VTE

2020

McBane et al.

Queda no HB maior que 2 g/dl; necessidade de transfusão; sangramentos em locais críticos como intracraneano, intraocular, retroperitoneal entre outros.Outros sangramentos sem critério para sangramento maior que necessitam de intervenção ou interrupção da terapia por um período.
Hokusai VTE Cancer

2018

Raskab et al.

Queda no HB maior que 2 g/dl; necessidade de transfusão; sangramentos em locais críticos.Outros sangramentos sem critério para sangramento maior que necessitam de intervenção, interrupção do tratamento ou impossibilidade em manter as atividades cotidianas por um tempo.
SELECT-D4

2018

Young et al.

Queda no HB maior que 2 g/dl; necessidade de transfusão maior do que 2 unidades; sangramentos em locais críticos.Episódios agudos de hematomas, sangramentos do trato gastrointestinal, hemoptise, hematúria, necessidade de intervenção e interrupção temporária do tratamento, sem critério para sangramento maior.

 

O grande avanço no arsenal das terapias contra o câncer tem resultado em uma maior sobrevida desses pacientes, fazendo com que o câncer seja uma doença crônica. O TEV representa alta incidência e recorrência nesses pacientes com alta morbidade e mortalidade. Ter agora em mãos os Doac’s com evidências robustas, é muito empolgante.  São medicações com uma posologia mais fácil, via oral, ao contrário das heparinas e a sua aplicação subcutânea causando dor e equimoses. Um outro fator importante são os custos. Não devemos esquecer que muitas vezes os pacientes em tratamento do câncer necessitam se afastar de suas atividades profissionais e indicar medicações de custos elevados, muitas vezes limitam o tratamento. Os Doac’s representam um custo mensal muito menor em comparação as heparinas de baixo peso. Encontrar melhores formas em tratar o paciente oncológico é o grande desafio desse momento na medicina, e a cardio-oncologia é um grande associado nesse desafio.

Referências

  1. Lee AY, Levine MN, Baker RI, et al. Randomized comparison of low-molecular-weight heparin versus oral anticoagulant therapy for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer (CLOT) investigators. Low- molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003; 349:146–53.
  2. Farge D, Bounameaux H, Brenner B, et al. International clinical practice guidelines including guidance for direct oral anticoagulants in the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet Oncol 2016;17:e452–66.
  3. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al., AMPLIFY Investigators. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;369:799–808.
  4. Hokusai-VTE Investigators. Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;369: 1406–15. erratum: N Engl J Med 2014;370:390.
  5. Prins MH, Lensing AW, Bauersachs R, et al., EINSTEIN Investigators. Oral rivaroxaban versus standard therapy for the treatment of symptomatic venous thromboembolism: a pooled analysis of the EINSTEIN-DVT and PE randomized studies. Thromb J 2013;11:21.
  6. Sabatino et al. DOACs in Cancer. JACC cardiooncology. 2020. https://doi.org/10.1016/j.jaccao.2020.06.001.
  7. Câncer e TEP. J. bras. pneumol.  [Internet]. 2010  Mar [citado  2020  Ago  16] ;  36( Suppl 1): 60-61. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132010001300019&lng=pt.  https://doi.org/10.1590/S1806-37132010001300019.
  8. Raskob GE, van Es N, Verhamme P, et al., Hokusai VTE Cancer Investigators. Edoxaban for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism. N Engl J Med 2018;378:615–24.
  9. Young AM, Marshall A, Thirlwall J, et al. Comparison of an oral factor Xa inhibitor with low molecular weight heparin in patients with cancer with venous thromboembolism: results of a ran- domized trial (SELECT-D). J Clin Oncol 2018;36: 2017–23.
  10. McBane R II, Wysokinski WE, Le- Rademacher JG, et al. Apixaban and dalteparin in active malignancy associated venous thrombo- embolism: the ADAM VTE Trial. J Thromb Haemost 2020;18:411–42.
  11. Agnelli G, Becattini C, Meyer G, et al., for the Caravaggio Investigators. Apixaban for the treat- ment of venous thromboembolism associated with cancer. N Engl J Med 2020;382:1599–607.
 

Qual o valor da sua pressão arterial hoje?

25 maio, 2020

Você sabia que a hipertensão arterial, ou “pressão alta”, é a principal causa de morte cardiovascular no mundo? Manter sua pressão alta aumenta a chance de acidente vascular encefálico (derrame cerebral), infarto agudo do miocárdio e também insuficiência renal, podendo levar a necessidade de hemodiálise. Essas são só algumas consequências graves da hipertensão arterial não tratada, e existem outras mais. 


                                


PRESSÃO ALTA: MAIOR RISCO DE INFARTO, HEMODIÁLISE E ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO.


Valores de pressão arterial acima de 140x90 mmHg são considerados elevados. No entanto, uma só aferição de pressão arterial não é suficiente para falar se você é ou não é hipertenso.  

Existem alguns exames que ajudam no diagnóstico de hipertensão arterial. Um dos exames principais chama-se MAPA (monitorização ambulatorial da pressão arterial). Nesse exame, é colocado uma aparelho no antebraço do paciente, e em intervalos de 15 a 30 min, ou intervalos maiores durante o sono, afere-se a pressão arterial e o valor é armazenado no aparelho.  É analisado todos os diversos valores durante 24 horas, onde se obtêm valores médios. Um dado muito importante é a média da pressão arterial durante o sono. Existem pacientes com valores de pressão elevados durante o sono e isso também é prejudicial. 


COMO PODEMOS TRATAR A HIPERTENSÃO ARTERIAL?


A boa notícia é que existem varias formas de tratarmos a pressão arterial, desde mudanças de comportamentos como iniciar atividade física regular, dieta alimentar com menos sal e melhores hábitos de vida, como reduzir o stress e obter uma noite tranquila de sono. 

O tratamento medicamentoso envolve desde um tipo de medicação ou mesmo associação de diversos remédios. 



QUAL O PRIMEIRO PASSO?


Procure aferir a sua pressão arterial regularmente e também agende um cardiologista para uma avaliação especializada. 



PRESSÃO ALTA E O CÂNCER


Os pacientes em tratamento do câncer merecem uma atenção ainda maior em relação a pressão arterial. Muitos remédios que tratam e curam o câncer, que chamamos de quimioterapia, e também a radioterapia, podem levar ao aumento da pressão arterial. Nesse caso, o seguimento cardiológico dos pacientes em quimioterapia e radioterapia visam diagnosticar, entre outros, pacientes que não sabiam serem hipertensos ou que desenvolveram valores de pressão mais elevadas. Instituindo-se o tratamento rapidamente, consegue-se evitar que o tratamento oncológico possa ser interrompido, e de forma segura, diminuem as chances de intercorrências cardiológicas.  Procure aferir a sua pressão arterial regularmente.